Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen: § 3 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen

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Beihilfenverordnung des Landses Nordrhein-Westfalen  

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§ 3 Begriff der beihilfefähigen Aufwendungen

(1) Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange
1. in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden, zur Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden sowie bei dauernder Pflegebedürftigkeit,
2. zur Früherkennung von Krankheiten
a) bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres für Untersuchungen sowie nach Vollendung des zehnten Lebensjahres für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche und geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden,
b) bei Frauen vom Beginn des zwanzigsten Lebensjahres an für eine Untersuchung im Jahr zur Früherkennung von Krebserkrankungen,
c) bei Männern vom Beginn des fünfundvierzigsten Lebensjahres an für eine Untersuchung im Jahr zur Früherkennung von Krebserkrankungen,
d) bei Personen von der Vollendung des fünfunddreißigsten Lebensjahres an für eine Untersuchung in jedem zweiten Jahr, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit nach Maßgabe der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen,
3. für prophylaktische Leistungen nach den Nummern 100 bis 102 und 200 des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen (Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 - BGBl. I S. 2316 -),
4. in Geburtsfällen für die Entbindung, das Wochenbett und die Säuglingsausstattung,
5. für Schutzimpfungen - ausgenommen für solche aus Anlass von Auslandsreisen -,
6. in Fällen eines nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruchs,
7. in Fällen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation.
(2) Über die Notwendigkeit und den angemessenen Umfang von Aufwendungen entscheidet die Festsetzungsstelle. Sie kann bei Zweifel über die Notwendigkeit und den angemessenen Umfang ein Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes (-zahnarztes) einholen. Mehraufwendungen für die Inanspruchnahme einer ersten ärztlichen Fachkraft ohne zwingenden Anlass sind nicht beihilfefähig.
(3) Erhält ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person Sach- oder Dienstleistungen (ärztliche und zahnärztliche Versorgung, ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw.), werden keine Beihilfen gewährt. Als Sach- oder Dienstleistungen gelten auch Geldleistungen bei künstlicher Befruchtung (§ 27a SGB V), bei kieferorthopädischer Behandlung (§ 29 SGB V), bei Arznei- und Verbandmitteln (§ 31 Abs. 1 und 2 SGB V), bei Heilmitteln (§ 32 SGB V), bei Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), bei häuslicher Krankenpflege (§ 37 Abs. 4 SGB V) und bei Haushaltshilfe (§ 38 Abs. 4 SGB V) sowie Leistungen auf Grund der Bestimmungen über die vollständige oder teilweise Kostenbefreiung (§ 62 Abs. 4 SGB V). Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Pflichtversicherte an Stelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V erhalten, sowie Aufwendungen, bei denen die
Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch übernimmt. Praxisgebühren und Zuzahlungen nach § 23 Abs. 6, § 24 Abs. 3, § 28 Abs. 4, § 31 Abs. 3, § 32 Abs. 2, § 33 Abs. 2, § 37 Abs. 5, § 37a Abs. 3, § 38 Abs. 5, § 39 Abs. 4, § 40 Absätze 5 und 6, § 41 Abs. 3 und § 60 Absätze 1 und 2 SGB V sowie § 32 SGB VI und § 40 Abs. 3 SGB XI sind nicht beihilfefähig.(4) Besteht ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung auf Grund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen, sind die auf Grund dieser Vorschriften zustehenden Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Dies gilt nicht hinsichtlich der Schadensersatzansprüche, die nach § 99 LBG auf den Dienstherrn oder eine Versorgungskasse übergehen, sowie nicht hinsichtlich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, der sozialen Pflegeversicherung bzw. der gesetzlichen Rentenversicherung
1. für Personen, die freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind und denen dem Grunde nach kein Beitragszuschuss nach § 257 SGB V zusteht, sofern nicht nach § 224 SGB V Beitragsfreiheit besteht,
2. für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Kinder, die von der gesetzlichen Krankenversicherung oder der sozialen Pflegeversicherung einer anderen Person erfasst werden, an deren Beiträgen kein Arbeitgeber beteiligt ist, oder - bei Beteiligung eines Arbeitgebers - wenn Leistungen aus dieser Versicherung nicht in Anspruch genommen werden,
3. für in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherte, die im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen nicht pflichtversichert waren und vom Arbeitgeber keinen Zuschuss zu den Prämien einer Lebensversicherung erhalten haben, wenn Leistungen aus dieser Versicherung nicht in Anspruch genommen werden,
4. für Personen, die nach § 28 Abs. 2 SGB XI Leistungen der sozialen Pflegeversicherung zur Hälfte erhalten.
5. für Personen, die ihre Beiträge zur Pflegeversicherung (SGB XI) allein zu tragen haben.
Satz 1 und Satz 2 Nr. 2 gelten entsprechend für Personen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen kranken- und pflegeversichert sind, sofern zu dieser Versicherung ein Zuschuss nach §§ 26 Abs. 2 SGB II, 257 SGB V oder 61 SGB XI gewährt oder der Beitrag auf Grund des § 207 a SGB III übernommen wird; übersteigt die Hälfte des Beitrages für eine Versicherung gegen Krankheit oder Pflegebedürftigkeit den Beitragszuschuss nach §§ 26 Abs. 2 SGB II, 257 SGB V oder 61 SGB XI bzw. den nach § 207 a SGB III übernommenen Beitrag, so gelten die Leistungen der Kranken- oder Pflegeversicherung nur im Verhältnis des Beitragszuschusses bzw. des übernommenen Beitrages zur Hälfte des Kranken- oder Pflegeversicherungsbeitrages als zustehende Leistungen im Sinne des Satzes 1. Maßgebend sind die Beiträge, der Beitragszuschuss und der übernommene Beitrag im Zeitpunkt der Antragstellung. Personen, denen Sachleistungen auf Grund des Bundesversorgungsgesetzes, des
Häftlingshilfegesetzes oder des Soldatenversorgungsgesetzes zustehen, sind nicht verpflichtet, diese in Anspruch zu nehmen; Satz 1 ist insoweit nicht anzuwenden.
(5) Nicht beihilfefähig sind die Aufwendungen, die zu einem Zeitpunkt entstanden sind,
1. in dem der Beihilfeberechtigte noch nicht oder nicht mehr zu den in § 1 bezeichneten beihilfeberechtigten Personen gehörte,
2. in dem eine nach § 2 berücksichtigungsfähige Person noch nicht zu diesem Personenkreis gehörte.
Die Aufwendungen gelten als entstanden in dem Zeitpunkt, in dem die sie verursachenden Umstände eingetreten sind, z.B. der Zeitpunkt der Behandlung durch den Arzt, des Einkaufs von Arzneien, der Lieferung eines Hilfsmittels.
(6) Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit von Ehegatten, Kindern und Eltern des Behandelten; Kosten, die dem behandelnden Angehörigen im Einzelfall - z.B. für Materialien, Verbandmittel und Arzneimittel - entstehen und deren Geldwert nachgewiesen ist, sind im Rahmen der Verordnung beihilfefähig. § 5 Abs. 4 bleibt unberührt.

Verwaltungsvorschriften zu § 3

VV. 5 Zu § 3 Abs. 1 und 2

5.1
Für die Früherkennung von Krankheiten gelten folgende Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen:
a) über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) in der Fassung vom 26.4.1976 (Beilage Nr. 28 zum BAnz. Nr. 214 vom 11.11.1976), zuletzt geändert am 10.12.1999 (BAnz. Nr. 56 vom 21.3.2000),
b) zur Jugendgesundheitsuntersuchung vom 26.6.1998 (BAnz. Nr. 159), zuletzt geändert am 23.10.1998 (BAnz. Nr. 16 vom 26.1.1999),
c) über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) in der Fassung vom 26.4.1976 (Beilage Nr. 28 zum BAnz. Nr. 214 vom 11.11.1976), zuletzt geändert am 21.6.2002 (BAnz. Nr. 186 vom 5.10.2002),
d) über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien) vom 24.8.1989 (Bundesarbeitsblatt 10/1989), zuletzt geändert am 11.12.2000 (BAnz. Nr. 57 vom 22.3.2001).

5.2
Hält ein Facharzt oder - nach Einholung einer fachärztlichen Stellungnahme - ein praktischer Arzt eine Untersuchung in einer Diagnoseklinik wegen der Besonderheit des Krankheitsbildes für erforderlich, sind die durch die Inanspruchnahme der nächstgelegenen Diagnoseklinik entstehenden Kosten nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 2, 3, 7, 9 und 11 BVO beihilfefähig. Die ärztliche Bescheinigung, die ggf. einen Hinweis auf die fachärztliche Stellungnahme enthalten muss, ist zusammen mit dem Beihilfeantrag vorzulegen. Sind die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht erfüllt, werden zu den Beförderungskosten sowie zu den bei stationärer oder nichtstationärer Unterbringung entstehenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung keine Beihilfen gewährt; beihilfefähig sind nur die Aufwendungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 7 und 9 BVO. Aufwendungen für eine stationäre Unterbringung (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO) können ausnahmsweise dann als beihilfefähig berücksichtigt werden, wenn sich anlässlich der
Untersuchung in der Klinik die dringende Notwendigkeit einer solchen Unterbringung ergibt und dies von der Klinik bescheinigt wird. Aufwendungen für Grunduntersuchungen zur Gesundheitskontrolle in einer Diagnoseklinik sind nicht beihilfefähig; § 3 Abs. 1 Nr. 2 BVO bleibt unberührt.

5.3
Aufwendungen für Schutzimpfungen - ausgenommen solche aus Anlass von Auslandsreisen - sind beihilfefähig, soweit die Schutzimpfungen öffentlich empfohlen sind (RdErl. d. Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit v. 7.12.2000 ? SMBl. NRW. 21260 -).

5.4
Den Amtsärzten werden die beamteten Ärzte gleichgestellt. Als Vertrauens-(-zahn-)arzt kann auch ein als Angestellter im öffentlichen Dienst stehender Arzt (Zahnarzt) oder ein frei praktizierender Arzt (Zahnarzt) herangezogen werden. Gutachten sind nur mit Einverständnis der Betroffenen einzuholen, sofern dazu persönliche Daten weitergegeben werden; wird das Einverständnis verweigert, ist die Beihilfe unter Berücksichtigung der Zweifel der Festsetzungsstelle festzusetzen.

5.5
Wird eine Implantatversorgung gewählt, obwohl die Indikationen nach § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO nicht vorliegen, oder umfasst bei Vorliegen der dort genannten Indikationen die Versorgung mehr Implantate als nach dem amtsärztlichen Gutachten notwendig wären, sind die Aufwendungen grundsätzlich nicht beihilfefähig. Es bestehen im Hinblick auf die Aufwendungen für eine herkömmliche Zahnversorgung allerdings keine Bedenken, für jeden durch die Implantatversorgung ersetzten Zahn pauschal 250 Euro als beihilfefähige Aufwendungen anzuerkennen. Mit diesem Betrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u. a. für Implantate, Implantatteile, Supra- und Brückenkonstruktionen, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer, Fräsen) Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten. Steht am Wohnort des
Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt zur Verfügung (z.B. Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten) Dienstort zuständig. Liegen die Indikationen des § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO zweifelsfrei nicht vor, kann die Festsetzungsstelle auf die Einholung des amtszahnärztlichen Gutachtens verzichten. Wird ein Gutachten eingeholt, sind die Kosten hierfür beihilfefähig.

6 Zu § 3 Abs. 3

Als Sachleistung gelten nicht Leistungen nach § 30 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung), an denen sich Versicherte nach § 30 Abs. 2 SGB V zu beteiligen haben.

7 Zu § 3 Abs. 4

7.1
Sterbe- und Bestattungsgelder sind auf die Pauschalbeihilfe nach § 11 Abs. 1 BVO nicht anzurechnen; § 11 Abs. 1 Satz 2 BVO bleibt unberührt. Satz 1 gilt auch für die nichtbeamteten Bediensteten.

7.2
Nach § 2 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) erhält Sozialhilfe nicht, wer die erforderliche Hilfe von anderen erhält; Verpflichtungen anderer werden durch das Bundessozialhilfegesetz nicht berührt. Danach hat eine nach der Beihilfenverordnung zustehende Beihilfe Vorrang vor der Sozialhilfe. Erhält ein Beihilfeberechtigter, ein nicht getrennt lebender Ehegatte oder ein Kind in einem Beihilfefall zunächst Sozialhilfe, kann der Träger der Sozialhilfe durch schriftliche Anzeige an die Festsetzungsstelle den Übergang des Beihilfenanspruchs auf sich bewirken (§ 90 BSHG).

7.3
Nach Artikel II Abs. 2 erster Halbsatz der Elften Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung vom 7. Mai 1993 (GV. NRW. S. 260) ist für Personen, die am 31. Dezember 1993 als Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert waren, § 3 Abs. 4 Satz 1 BVO hinsichtlich der Berücksichtigung der Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung nicht anzuwenden. Auf Nummer 21b wird hingewiesen.

7.4
Beihilfen sind auch beim Bestehen eines Sach- oder Dienstleistungsanspruchs zu gewähren, sofern der Beihilfeberechtigte oder die berücksichtigungsfähigen Personen noch mit eigenen Aufwendungen belastet sind und kein Sachleistungssurrogat vorliegt. Dabei sind nach § 3 Abs. 4 Satz 1 BVO die zustehenden Leistungen (ggf. Barleistungen) in voller Höhe auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnen. Erbringt der Leistungsträger an Stelle der Sach- oder Dienstleistung keine Barleistung, so sind die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über den fiktiv zu ermittelnden Geldwert der Sach- oder Dienstleistung hinausgehen. § 3 Abs. 4 letzter Satz BVO bleibt unberührt.

7.5
entfallen

7.6
Bei der Ermittlung der auf die beihilfefähigen Aufwendungen anzurechnenden Krankenversicherungsleistungen nach § 3 Abs. 4 Satz 3 zweiter Halbsatz BVO sind die Berechnungsgrundlagen auf volle Euro nach unten abzurunden.

Beispiel:
Einer außerhalb des öffentlichen Dienstes tätigen Ehefrau eines Beamten sind beihilfefähige Gesamtaufwendungen von 1.000 Euro entstanden. Die private Krankenversicherung hat hierzu 750,50 Euro erstattet. Der Krankenversicherungsbeitrag beträgt monatlich 100,50 Euro, zu dem der Arbeitgeber einen Zuschuss von 40,70 Euro leistet. Von den Leistungen der Krankenversicherung sind auf die beihilfefähigen Gesamtaufwendungen anzurechnen

40 x 750 = 600 Euro
   50
Beihilfefähig sind 400 Euro.

8 Zu § 3 Abs. 5

Eine Beihilfe darf auch noch nach dem Ausscheiden aus dem Kreis der Beihilfeberechtigten gewährt werden, wenn es sich um Aufwendungen handelt, die innerhalb der Zeit entstanden sind, in der der Betreffende noch beihilfeberechtigt war.

Übersicht
Verwaltungsvorschrift
Anlage 1
Anlage 2

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